Où sont les infirmiers dans la réforme de Santé ?

Cascade d'annonces, quelques 54 mesures, pour une réforme gouvernementale ambitieuse intitulée "Ma santé 2022 : un engagement collectif". Communications tous azimuts, présidentielle et ministérielles, pour un plan d'urgence car selon Emmanuel Macron, l'hôpital est au bout de ce qu'il peut faire. Et que dire des professionnels de santé, à l'hôpital comme en ville, qui eux sont à bout tout simplement ! Cette réforme attendue de tous est somme toute, sans surprise, très médico-centrée, avec une mesure qui suscite déjà l'ire de la profession infirmière : la création d'un nouveau métier : "assistant médical" qui comme son nom l'indique sera (encore) "au service des médecins"... Explications, réactions et autres précisions...

Emmanuel Macron, Président de la République, l'a souligné lors de son allocution ce 18 septembre 2018, ouvrant la voie de la réforme de santé voulue par le Gouvernement. Les Français sont profondément attachés à leur système de santé, au principe de solidarité qui le fonde et sont plus que jamais reconnaissants envers les professionnels de santé qui les soignent au quotidien. Le Président de la République le reconnait, le mal-être s'est installé chez les professionnels de santé : perte de sens, manque de temps pour soigner et de perspectives, épuisement... la plupart ont l'impression de perdre la raison d'être de leur métier et leur vocation à soigner.

Petite apparté personnelle indispensable à ce stade des propos : ah cette vocation !!! toujours prompte à être dégainée lorsque l'on parle des soignants... alors que ne sont évoqués que beaucoup plus rarement les mots formation, compétences, expertise...

Et Emmanuel Macron de poursuivre sur ce registre, pour cela, nous devons leur redonner du temps, le temps aussi de davantage développer la prévention. Nous devons également reconnaître l'engagement des professionnels à leur juste valeur et leur offrir des perspectives indivuelles et collectives qu'ils méritent. 

Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé ne dit pas autre chose : les attentes des professionnels de santé ont fortement changé. Les nouvelles générations sont en demande de travailler plus collectivement, de bénéficier de nouvelles perspectives pour diversifier leurs parcours professionnels et de formations qui favorisent les passerelles et ne les enferment pas définitivement dans un seul métier. Pour elle, la réforme annoncée aujourd'hui va dans ce sens et nous posons dès à présent les fondations du système de santé d'excellence, juste et performant que nous voulons en 2022.

L'hôpital est au bout de ce qu'il peut faire selon Emmanuel Macron... les personnels soignants, eux, sont à bout !

Assistants médicaux : toute la profession infirmière en danger !

Les assistants médicaux... un nouveau métier annoncé dans la réforme... ces professionnels qui aideront nos médecins dans les prochainers années... 15 à 20% de temps médical pourrait être gagné. 4000 assistants médicaux pourraient être financés dans un premier temps mais ce chiffre pourrait s'accroître si le besoin est là... à affirmé Emmanuel Macron. Qui seront ces assistants ? Des aides-soignants, des infirmiers et des secrétaires médicaux qui auront bénéficié d'une courte formation supplémentaire. Les syndicats de médecins réclamaient 20 000 embauches et un financement par la Sécurité sociale du salaire et des charges. L'État en financera finalement seulement 4 000 à l'horizon 2022, soit tout de même 200 millions d'euros par an. Mais le gouvernement exige en retour une chose : finis les médecins isolés. Seuls ceux qui se regroupent et qui travaillent à plusieurs dans un même cabinet auront droit aux financements.

Nathalie Depoire, présidente de la Coordination nationale infirmière (CNI) réagissait dès ce matin sur France Info à cette annonce. On nous considère comme des auxiliaires médicaux alors que nous sommes des professionnels de santé à part entière. Place affirmée, reconnaissance, valorisation, attractivité de notre métier infirmier voilà ce que nous attendons du  Plan santé et nous risquons d'être forts déçus. Les assistants médicaux ? Il faudra préciser leur cadre juridique... Ils pourraient être en effet aides-soignants, secrétaires médicales ou infirmières... pour débarrasser de la paperasse selon Jean-Paul Ortiz, président de la Confédération des syndicats médicaux français ... On peut dire que voilà de bien belles compétences à venir pour ces professionnels qui occuperont ces postes "au service des médecins".

Philippe Tisserand, président de la Fédération nationale des infirmiers (FNI) s'insurge. Le Président de la République a annoncé les contours de la réforme destinée à transformer le système de santé. L’une des mesures phares consiste à créer et à financer des assistants médicaux, notamment infirmiers, au service des médecins libéraux. En clair, dans le prolongement du dispositif ASALEE, ce serait une mesure supplémentaire pour replacer les infirmiers sous la tutelle des médecins libéraux. La FNI, premier syndicat national représentatif des infirmiers libéraux, réaffirme son opposition à toute mesure visant à conduire à une régression du rôle des infirmiers et à remettre en cause leur indépendance et leur champ d’activité. La création des infirmiers en pratique avancée ne doit pas servir de prétexte à démanteler plus encore les compétences des infirmiers généralistes pour en faire des « petites mains » salariées chargées de tenir l’agenda du médecin.

Comment justifier d’un cursus universitaire en licence si n’importe quelle secrétaire peut effectuer les actes qui sont les nôtres ? Notre profession n’est pas à vendre !

Sur le mode caustique, Convergence infirmière, autre syndicat représentatif d'infirmiers libéraux, ne décolère pas, titrant son communiqué "La République En Marche, oui... mais sur la tête !" De plus en plus de médecins ferment leur cabinet entre 12h et 14h, leur journée de travail prend fin à 18h, ils ne travaillent pas le week-end (1 garde sur 10 !)… et on leur déroule le tapis rouge ! Quant à leurs remplaçants, ils ne répondent jamais au téléphone… Bref, la République est bien en marche… mais sur la tête ! Est-ce ainsi que les médecins comptent réguler les services des Urgences, débordés ? Pensent-ils vraiment que nous allons y croire ? Serait-on aussi naïfs ? Agnès Buzyn, Ministre des Solidarités et de la Santé, se serait-elle laissée endormir par Kaa, à l’instar de Mowgli dans ″Le livre de la jungle″ ? Dans ce cas, la profession infirmière va endosser le rôle de la panthère Bagheera, pour tenter de sauver notre Ministre et l’empêcher d’être dévorée toute crue par ce redoutable prédateur !  Et de poursuivre, comment justifier d’un cursus universitaire en licence si n’importe quelle secrétaire peut effectuer les actes qui sont les nôtres ? Notre profession n’est pas à vendre ! Comment prétendre à une revalorisation tarifaire, que l’on soit salarié ou libéral, si n’importe qui peut pratiquer notre métier ? Non au démantèlement de notre décret d’actes ! Un acte équivaut à une compétence, ce n’est pas une tâche qui est à vendre ! Et puis, quid des Infirmières en Pratique Avancée (IPA) ? Dans un tel contexte, à quoi serviront-elles ? Pourtant, au regard des besoins, c’est bien le rôle des infirmières qui devrait être valorisé et amplifié. Le SNIIL avait déjà fait valoir ses arguments sur ces sujets de valorisation des compétences et reconnaissance de l'expertise infirmière en ville comme à l'hôpital rappelant avec colère combien cette réforme du système de santé allait se faire sans eux, toujours invisibles alors qu'ils en sont les maillons forts ! Et le syndicat d'infirmiers libéraux de le constater en effet. Avant de créer une « nouvelle fonction » comme celle d’assistant médical qui nécessitera quand même un temps de formation, il eût sans doute été plus rapide de s’appuyer sur le métier d’infirmière libérale, garantie de qualité des soins et d’efficience. La création d’une consultation infirmière de renfort, telle qu’elle est expérimentée en Normandie depuis 2013 ou l’intégration des infirmières libérales dans la télémédecine aurait été plus judicieux.

La Fédération nationale des étudiants en soins infirmiers (Fnesi) s'interroge également sur la création de ces assistants médicaux, revendication de certaines organisations médicales au positionnement passéiste et conservateur, incapables de reconnaître les compétences des autres professionnels de santé, apparues lors de la sortie du décret sur les Infirmiers de Pratique Avancée. Cette proposition ne solutionne en rien les problématiques d’accès aux soins dans certains territoires. Nous questionnons grandement cette proposition dont nous ne comprenons ni le concept, ni le champ de compétences qui seront envisagées pour eux.

L'Ordre national des infirmiers réagit vivement à son tour. Totalement inattendue, la création de ce nouveau métier semble parfaitement contradictoire avec une vision collective, coordonnée et graduée de la prise en charge des patients. C’est même un grave retour en arrière vers une médecine d’un temps révolu, celle d’une époque où les épouses des médecins travaillaient gratuitement au cabinet. Mais cette fois-ci c’est l’Assurance maladie, donc la collectivité, qui paie. Une telle mesure peut-elle inciter les médecins à s’ouvrir à une prise en charge coordonnée, à une logique de parcours de soins et à la prévention ? Constitue-t-elle une réponse aux enjeux de la prise en charge des maladies chroniques ? On peut sérieusement en douter.  L'ONI rajoute par ailleurs qu'il est  il est illusoire de croire que les assistants médicaux peuvent résoudre le problème des déserts médicaux. Ce n’est pas en leur finançant un assistant que les jeunes médecins voudront davantage s’installer à la campagne ou en zone péri-urbaine.

Les IDEL, acteurs essentiels du virage ambulatoire, n’acceptent pas d’être la cinquième roue du carrosse de la réforme. Autant de revendications oubliées et chaque jour qui passe rapprochent le Chef de l’Etat de l’ouverture d’un grave conflit avec la profession.

Un plan santé très, trop médico-centré...

Cette réforme est jugée d'emblée par les infirmiers et leurs représentants très "médico-centrée", ce à quoi Agnès Buzyn répond, argumentant ainsi. Cette réforme se veut apporter une nouvelle vision de notre système de santé. Certains diront qu'ils ont été traité comme ils le souhaitaient et d'autres en deça de leurs espérances. Mon problème n'est pas de répondre à telle ou telle catégorie professionnelle. L'engagement pris aujourd'hui est de faire tout pour que l'ensemble des professionnels - médecins, kinésithérapeutes, pharmaciens, infirmiers, sages-femmes et tous les autres - trouvent leur place au sein du système dans des communautés professionnelles de territoires où chacun a sa place avec ses compétences pour apporter un service à la population  de façon coordonnée et collective. Cela ne veut pas dire qu'il n'y aura pas des évolutions des métiers dans les 10 ans qui viennent ou des référentiels ou des possibilités nouvelles pour les uns et des autres. La réforme que nous proposons ne s'adresse pas aux professionnels mais aux citoyens français avant tout.

Les infirmiers attendent une approche globale centrée sur le patient et la coordination entre professionnels de santé

Si cela a le mérite d'être clair, ces arguments ne répondent en aucun cas au quotidien de la profession infirmière - qu’elle soit hospitalière comme libérale - et à ses aspirations à aller mieux. De plus, il est vrai que les éléments de langage très technocratiques ne sont pas d’emblée compréhensibles par une profession qui demande avant tout des réponses concrètes. En effet, l’ensemble des mesures annoncées ne rentre guère dans le détail de ce que vivent aujourd’hui les infirmiers et de fait ne résolvent pas les problématiques responsables du mal-être ambiant : ils souffrent à exercer, cherchent tous les jours le sens qu’ils ont perdu à soigner dans les conditions imposées par les rythmes et les organisations... Cette réforme n’est pas catégorielle, certes, mais chacun des professionnels de santé devrait s’y retrouver et pourtant ... A l’horizon 2022, c'est-à dire dans quatre ans, quels effets auront eu ces différents leviers explicités aujourd'hui ? Dans quel état seront les professionnels de santé dont la mission et l'engagement est de dispenser des soins de qualité à tout usager, quelle que soit sa pathologie et son lieu de résidence ?

Thierry Amouroux, porte-parole du syndicat national des professionnels infirmiers, s'exprimait hier sur France Info et donnait un éclairage de terrain qu'il est indispensable de rappeler. Ce n'est pas l'organisation des services qui à mettre en cause. Regardons objectivement la situation. Nous sommes en pénurie de personnels, regardez dans les Ehpad, où l'on compte 0.6 agent par résident en France, alors qu'en Allemangne on en compte 1.2... Derrière les décisions comptables, lorsque vous avez dans le service une infirmière et une aide-soignante et que vous avez deux urgences vitales... l'infirmière doit faire un choix et vivre avec ... Les décideurs ne sont que trop rarement dans le concret... mais voilà une réalité de terrain qui doit pourtant interpeller. 

La Coordination nationale infirmière (CNI) publie une "Lettre ouverte au Président de la République", rappelant en substance ceci. Si nous partageons la perspective d’une réforme qui concerne l’ensemble du système de santé et l’importance du travail en collaboration, nous avons bien du mal à identifier la place que vous donnez aux soignants. Certes, vous semblez nous faire toute confiance pour demeurer de « braves petits soldats » et évoquez, très succinctement, des revalorisations à venir. Il est certain que nous pouvons et ce, sans rougir, très légitimement demander des augmentations afin d’avoir enfin des salaires en adéquation avec nos compétences et nos responsabilités. Plus prégnante, sans aucun doute la revalorisation de nos contraintes hospitalières.Nous n’avons pas manqué de noter dans vos propos que vous aviez été attentif à nos argumentaires puisque vous avez énoncé un diagnostic partagé notamment concernant le mal-être soignant et la notion de perte de sens… Notre déception est d’autant plus vive que les mesures pour y remédier rapidement sont absentes. Oh nous sommes lucides et nous n’attendions donc pas de merveilles, nos espoirs étaient minces mais de là à les réduire ainsi à néant… 226 000 médecins, 660 000 infirmiers, une répartition médicale inégale sur le territoire, une répartition infirmière normée et de fait plutôt uniforme.
Et de poursuivre, désenchanté, malgré cet état de fait, vous présentez une réforme médico-centrée... Nous vous avons bien entendu répéter encore et encore qu’il faut libérer du temps médical, certes, mais quand donnerez-vous aux infirmiers et aux aides-soignants les moyens d’en retrouver pour pouvoir travailler dans le respect de leurs valeurs et en sécurité ? Ce 18 septembre, vos annonces tant attendues n’augurent pas de réelles perspectives de changements avant plusieurs années.

Ne soyez donc pas surpris, Monsieur le Président, si vous voyez les soignants « un beau matin, fatigués, aller s’asseoir sur le trottoir d’à côté », trop usés de vous avoir envoyé des messages que vous vous évertuez à ne pas entendre ! (CNI)

L'Ordre national des infirmiers donne un point de vue général sur la réforme et revendique une place dédiée aux infirmiers, quelque 680 000 à exercer sur le territoire, première profession du secteur de la santé, et en contact permanent avec les patients et au plus près de leurs besoins, 365 jours/an et 24h/24. Nous nous félicitons que le Président de la République ait pris conscience de la nécessité de mettre la santé à l’agenda politique. L’augmentation de l’ONDAM, l’élan en faveur de la télémédecine et de l’innovation, la prise en compte de la souffrance des soignants à l’hôpital sont à mettre au crédit. Cependant, nous regrettons des annonces très medico-centrées. La réforme de la santé ne peut se résumer à celle de la médecine. Les infirmiers attendent une approche globale centrée sur le patient et la coordination entre professionnels de santé. S'il juge des annonces "encourageantes", parmi lesquelles la rémunération des infirmiers de pratique avancée , nouveau statut d’infirmiers à même de prendre en charge le suivi des patients chroniques et qui constitue une innovation majeure, le détail de la valorisation n'est pas précisé. Seule la mention suivante dit que "la pratique avancée sera reconnue statutairemeht pour les professionnels exerçant à l'hôpital public et prise en compte dans le cadre des négociations conventionnelles pour ceux exerçant en libéral." L'ONI l'affirme, oui nous nous sentons oubliés du "plan santé" présenté ce matin par le Président de la République.

Et Patrick Chamboredon, Président de l'ONI, de poursuivre. Les annonces faites ouvrent néanmoins des perspectives, que ce soit en matière de développement de la télésanté avec la mise à disposition d’outils numériques territoriaux pour lesquels les infirmiers ont une vraie appétence, l’incitation à une coordination territoriale des professionnels de santé qui ne se résume pas aux maisons de santé, le renforcement du collectif des soignants à l’hôpital. A ces axes, les infirmiers sont disposés à apporter leur contribution et leur élan. Investissons dans tout ce qui va dans le sens d’une offre de soins pluridisciplinaire, coordonnée, connectée, innovante. Une condition est cependant énoncée : celle d’adopter une approche globale centrée sur le patient dans une vision large de la santé.

Par la voix de la Fnesi, les étudiants en soins infirmiers réaffirment aujourd’hui l’importance de redonner de la place aux médecins dans la gouvernance des établissements de santé et soulignent qu’il est nécessaire que l’ensemble des professions de santé y aient leur place, au même titre que les étudiants et futurs soignants. Pour la Fnesi, la Stratégie de Transformation du Système de Santé est un élan pour répondre aux enjeux de la santé publique et aux attentes de la population. Nous nous montrerons force de propositions lors des concertations à venir.

Une volonté partagée de tous et au bénéfice de chacun et où chaque professionnel de santé, avec sa spécificité et ses compétences, voit son rôle pleinement exercé et articulé en toute cohérence avec les autres professionnels du secteur. Rêvons donc ensemble à un système de santé rénové qui le permette. Le défi est de taille.

La réforme le dit : reconnaissance statutaire de la pratique avancée infirmière et extension à d'autres domaines d'intervention dont la psychiatrie dès 2019.

Bernadette FABREGASRédactrice en chef Infirmiers.combernadette.fabregas@infirmiers.com @FabregasBern