Indice composite de bon usage des antibiotiques : version 2

La nouvelle version de l'indicateur composite de bon usage des antibiotiques (ICATB) figurant au tableau de bord des infections nosocomiales des établissements de santé a été fournie par la direction générale de l'offre de soins (DGOS) dans une instruction publiée dans le dernier Bulletin officiel (BO).

L'ICATB a été diffusé pour la première fois en 2008 sur la base de données de 2006.

Une deuxième version de l'indicateur (ICATB.2) était attendue. La DGOS en fournit les objectifs, le cahier des charges, les items et leur pondération. Sa diffusion publique est prévue en 2014 pour les données de 2013. En attendant, les établissements auront à leur disposition les résultats de simulation pour les données de 2012.

Des objectifs permettant d'améliorer la prise en charge des patients et de prévenir les résistances bactériennes aux antibiotiques ont été définis par le groupe de travail de la commission de suivi des programmes de prévention des infections associées aux soins en établissements de santé et en secteur des soins de ville.

Ce groupe s'est appuyé sur les résultats des établissements sur le bon usage des antibiotiques, sur des expériences régionales et nationales et sur les priorités du Plan d'alerte sur les antibiotiques 2011-16 et du Programme national de lutte contre les infections nosocomiales 2009-13.

Parmi les objectifs définis, figurent par exemple "la définition d'une liste d'antibiotiques 'ciblés' à ré-évaluer, suivre et dispenser nominativement, comportant en priorité les carbapénèmes, céphalosporines de troisième génération et les fluoroquinolones" et "la définition de protocoles d'antibiothérapie de première intention sur les principaux sites d'infection, actualisés tous les trois ans, en raison du caractère d'évolution des micro-organismes".

Le groupe de travail a traduit les objectifs à atteindre en questions, les a hiérarchisées et a défini les éléments de preuve et la pondération des items pour aboutir à une note sur 100.

L'ICATB.2 reprend la répartition classique des indicateurs en trois grandes catégories (organisation, moyens, actions), mais met plus l'accent sur les moyens et surtout les actions par rapport à sa première version. Ainsi, la part liée aux actions est désormais de 46% contre 40% auparavant (avec notamment plus de poids pour l'évaluation et l'audit).

Ainsi, par exemple, la catégorie "organisation" a été affinée même si sa part dans le calcul de l'indicateur est passée de 20% à 16%. Auparavant, il n'y avait qu'un volet politique. Désormais, l'accès au conseil et l'alerte sont également évalués. Pour l'accès au conseil, il est demandé que chaque prescripteur ait accès à un conseil diagnostique et thérapeutique en antibiothérapie et que les modalités de collaboration entre le référent en antibiothérapie, le pharmacien, le microbiologiste et l'infectiologue le cas échéant soient définies.

Une version plus réaliste qui soutient le rôle des référents antibiotiques

"L'ICATB.2 soutient clairement le rôle primordial des référents antibiotiques", avec l'apparition, dans la catégorie "moyens", de la notion de temps dédié de référent, dont l'objectif cible est "pour l'instant assez minimaliste", commente la Société de pathologie infectieuse de langue française (Spilf), dans sa lettre Info-Antibio de septembre.

Cet objectif est de trois vacations pour 400 lits de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) et d'une vacation pour 400 lits de soins de suite et de réadaptation (SSR), de soins de longue durée (SLD) et de psychiatrie, ajoute la société savante.

"Mais pour de nombreux établissements, la nouvelle pondération de l'item 'référent' ne permettra plus un bon classement 'quasi-automatique'. Cela devrait stimuler les établissements à 'dégager' du temps médical dédié à la politique antibiotique, ainsi que l'établissement de conventions entre établissements ayant ou pas de compétences infectiologiques. Cet effet devrait être renforcé si le fameux décret sur les référents antibiotiques, promis depuis plusieurs mois, était enfin publié", souligne la Spilf.

La société savante juge aussi cette nouvelle version d'ICATB "plus réaliste" que la précédente dans la mesure où elle indique "clairement que tout ne peut être fait et qu'il faut avoir des choix prioritaires pour le suivi et l'évaluation, en particulier pour les molécules".

Enfin, elle attend de voir si la Haute autorité de santé (HAS), "qui a intégré ICATB dans ses objectifs de certification, adoptera la même politique".

Modification des limites des classes de performance

L'instruction de la DGOS sur le tableau de bord des infections nosocomiales publiée dans le dernier BO modifie aussi les limites des classes de performance pour certains indicateurs.

Les classes de performance (de A à E, A représentant les établissements de santé les meilleurs) ne sont pas modifiées mais leurs limites avec l'objectif d'obtenir plus de linéarité. Ainsi, les intervalles deviennent équivalents (A supérieure ou égale à 80%, B comprise entre 60% et 80%, C entre 40% et 60%, D entre 20% et 40%, E inférieure à 20%) alors qu'auparavant ils étaient plus faibles dans les extrêmes et supérieurs pour la classe moyenne (A supérieure ou égale à 90%, B comprise entre 70% et 90%, C comprise entre 30% et 70%, D comprise entre 10% et 30% et E inférieure à 10%). "L'intérêt porte surtout sur la classe moyenne" C où les établissements avaient du "mal à voir leurs efforts récompensés", et d'où il était "difficile de sortir", explique-t-on à l'APM au sein de la DGOS.

Cette modification avait déjà été appliquée à la deuxième version de l'indice de consommation de solutions hydro-alcooliques (Icsha.2). Elle concerne désormais aussi la deuxième version de l'indicateur composite d'activité de lutte contre les infections nosocomiales (Icalin.2), l'indicateur composite d'activité de lutte contre les infections du site opératoire (ICA-Liso), l'indicateur composite d'activité de lutte contre les bactéries multirésistantes (ICA-BMR). Elle ne concerne pas ICATB et l'indice triennal de staphylocoques dorés résistants à la méticilline (Sarm) qui sont des indicateurs de première génération.

L'instruction de la DGOS ajuste enfin la pondération d'items dans certains indicateurs pour certaines catégories d'établissements (centres de cure post-alcoolique, maisons d'enfants à caractère sanitaire spécialisé Mecss, centres d'autodialyse et dialyses à domicile...). Cela permet d'affiner et de rendre plus proche les indicateurs de leur activité, commente-t-on au sein de la DGOS.

Le jeudi 6 septembre 2012, la HAS a annoncé l'espacement du recueil des indicateurs de qualité et de sécurité des soins par les établissements de santé afin d'alléger leur charge de travail, rappelle-t-on.

Des réflexions sont également en cours pour réduire à l'horizon 2014 la charge de travail des établissements de santé vis-à-vis des indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales. Mais aucun arbitrage n'a été retenu sur la manière d'y parvenir (recueil alterné tous les deux ans, éléments de preuve...), indique-t-on à l'APM au sein de la DGOS.

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