Chirurgie ambulatoire : renforcer les liens hôpital/ville pour une sortie du patient optimisée

S'il semble aujourd'hui établi que le virage de l'ambulatoire est bel et bien pris, pour atteindre l'objectif de 70 % des actes, il faut développer une "véritable culture de l'ambulatoire" et "lever les derniers freins réglementaires". Voilà, en substance, ce que les participants aux Journées Nationales de Chirurgie Ambulatoire (JAB), les 30 et 31 janvier dernier au Palais des Congrès d'Issy-les-Moulineaux, ont affirmé de concert.

Pour l'Association française de chirurgie ambulatoire (AFCA), organisatrice de ce JAB 2019, il faut rappeler d'emblée que, par essence, la chirurgie ambulatoire place le patient au cœur du dispositif dans une logique de parcours de soin. Pratique moderne et innovante, la chirurgie ambulatoire repense en profondeur les approches : organisationnelles, structurelles, médicales. Et de souligner que le développement de la chirurgie ambulatoire implique une totale réorganisation des soins au patient, alliant travail en équipe et pertinence, une planification des soins selon le modèle du chemin clinique, guidé par les objectifs de chaque étape de la prise en charge, et nourri par des recommandations scientifiquement fondées.

Au fur et à mesure des années, le rôle des professionnels a également évolué en la matière, au premier rang desquels celui de l'infirmier. Il est en effet le véritable pivot dans le parcours ambulatoire, accompagnant le patient tout au long de son parcours, jouant un rôle de coordination en orchestrant les différentes interventions. Pour l'AFCA, l'hospitalisation étant par définition de moins de 12 heures, l'infirmier effectue moins d'actes techniques au profit de tâches dédiées à l'accueil, l'écoute et la transmission d'informations et l'éducation au patient qui devient un des acteurs de sa prise en charge. Autre évidence : la ville et notamment l'infirmier libéral (IDEL) peuvent être associés pour assurer la continuité des soins. Le Pr Corinne Vons, Présidente de l'AFCA, souligne que les passerelles doivent encore toutefois se développer pour que l'équipe de l'hôpital puisse travailler en étroite liaison avec les professionnels de santé en ville afin que ces derniers connaissent les actes réalisés en ambulatoire, leurs suites habituelles et les symptômes devant donner l'alerte. De ce point de vue, il est évident que la nomenclature des soins et actes réalisés par les IDEL doit être mise à jour pour prendre en compte le suivi d'une intervention réalisée en ambulatoire.

Les passerelles doivent encore toutefois se développer pour que l'équipe de l'hôpital puisse travailler en étroite liaison avec les professionnels de santé en ville afin que ces derniers connaissent les actes réalisés en ambulatoire, leurs suites habituelles et les symptômes devant donner l'alerte

Cette nouvelle grille de lecture s'applique également à la manière dont les professionnels de santé appréhendent eux-mêle le patient et son intervention. En effet, explique le Pr Corinne Vons, les techniques sont toujours plus performantes et notamment moins invasives. Dans cette perspective, plutôt que de considérer uniquement la sévérité de la pathologie du patient en question, nous proposons, avec l'AFU (Association Française d'Urologie), de nous intéresser également à la complexité de l'acte à effectuer et de ses suites. L'état actuel de la science permet de réaliser des actes de plus en plus complexes en ambulatoire (niveau 2 voire 3).

Travail d'équipe, la chirurgie ambulatoire réoriente la gestion des risques en passant d'une logique de sécurité réglée à une sécurité gérée pour éviter l'inversion de la balance bénéfices/risques.

La Haute Autorité de Santé (HAS) propose sur une page dédiée intitulée "Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire" analyse et outils pour performer en ce sens. Elle suggère aux équipes chirurgicales de s'emparer des programmes de type HRO (High Reliability Organizations) - Haute fiabilité organisationnelle - partant du principe que le travail d'équipe s'apprend pour obtenir un équilibre entre les hommes, l’organisation, les outils et les situations.

Améliorer la sortie du patient, une nécessité

Depuis mai 2018, la HAS a lancé une nouvelle enquête, qui évalue la satisfaction et l’expérience des patients hospitalisés pour une chirurgie ambulatoire. Elle suit les étapes importantes du parcours de soins : avant hospitalisation, accueil, prise en charge, chambre et repas, sortie de l’établissement et retour à domicile. Ce dispositif complète l’évaluation quantitative de la qualité et de la sécurité du parcours du patient en chirurgie ambulatoire par les indicateurs de processus et de résultats déjà développés par la HAS et l’évaluation par l’audit de processus et par le patient traceur en chirurgie ambulatoire via le dispositif de la Certification.

Il ressort clairement que l’organisation de la sortie et du retour à domicile du patient opéré en ambulatoire doit être améliorée : l’évaluation du patient pour la sortie – qui vérifie que le patient est apte à rentrer chez lui – n’est tracée que dans 77 % des dossiers. Seule la moitié des patients a été recontactée par l’établissement dans les jours suivants la sortie. De plus, un quart déclare ne pas avoir reçu d’informations sur les signes ou complications devant les conduire à recontacter l’établissement en urgence et deux tiers rapportent qu’ils n’ont pas eu le numéro de téléphone de la personne ou du service à contacter en cas d’urgence. Pour la HAS, il est clair qu'il faut améliorer l’organisation de la sortie, une priorité pour tout patient hospitalisé. Des progrès doivent notamment porter sur la lettre de liaison à la sortie : sa remise systématique au patient et la qualité de son contenu doivent s’améliorer. En effet, la sortie est un moment critique qui, si elle est mal organisée, peut conduire à des ruptures dans la continuité des soins et à des ré-hospitalisations évitables.

Si 9 patients sur 10 sont satisfaits après leur retour à domicile et qu'ils se sentent soutenue par les équipes - plus de la moitié avaient ressenti de l'anxiété en préopératoire - les chiffres attestent cependant que :

• 28 % des patients n'ont pas reçu une lettre de liaison avec les informations sur leur intervention et le suivi après la sortie ;
• 20% déclarent ne pas avoir su qui appeler en cas de besoin ;
• 25 % déclarent ne pas avoir reçu d'informations sur les signes devant les mener à recontacter l'établissement ;
• et parmi ceux qui ont reçu l'information, 6,6 % estiment sa qualité « mauvaise à moyenne » ;
• 50 % n'ont pas été recontactés par l'établissement après la sortie (J+1 ; J+3).

Pour l'AFCA, si, à l'heure actuelle, la décision de sortie repose sur un score clinique, ce dernier peut être évalué par un professionnel de santé, mais la validation de l'aptitude à sortir en toute sécurité relève de la responsabilité du médecin (médecin anesthésiste réanimateur ou chirurgien) qui reste signataire. De ce constat, différents leviers peuvent être activés à cette étape notamment en modifiant l'organisation spatiale de l'UCA - Unité de Chirurgie Ambulatoire - pour fluidifier le parcours du patient, en l'installant à proximité par exemple du bloc opératoire. Il faut standardiser, organiser et formaliser, le rôle de chacun, celui de l'infirmier et celui du médecin anesthésiste-réanimateur et du chirurgien.

La HAS a donné son accord pour publier prochainement une recommandation sur la sortie du patient. L'autorisation de sortie serait signée par le médecin anesthésiste réanimateur ou le chirurgien sous conditions, de la valeur d'un score de Chung qui évalue l'état du patient (nausées, vertiges, douleurs, saignements...) et qui doit être de 9/10. La Société française d'anesthésie réanimation (SFAR) et l'AFCA formaliseront cette recommandation.

En conclusion, le Pr Corinne Vons souligne que les échanges durant le congrès ont montré que la chirurgie ambulatoire n'est plus l'exception mais une pratique à fort potentiel. La pratique doit être documentées grâce aux retours pratiques des établissements de santé. Il faut instaurer une véritable culture de l'ambulatoire et mettre fin à la culture historique de l'hébergement.

Il est clair pour tous les acteurs de la chirurgie ambulatoire, qu'il faut améliorer l’organisation de la sortie du patient, avec un, lien hôpital/ville renforcé. Une priorité, de plus, pour tout patient hospitalisé

Bernadette FABREGASRédactrice en chef Infirmiers.combernadette.fabregas@infirmiers.com @FabregasBern